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无症状感染者、疫情二次爆发、自然免疫

新冠肺炎疫情在国内渐渐消退，新增的基本上是“境外输入病例”，生活开始逐渐恢复正常，复工复业在持续进行中，大约2/3省区市公布了学校开学的日期。在一片向好之际，忽然出现了逆向信息：其一是国家电影局3月27日叫停影院复业，其二是室内景点、娱乐场所复业后重又关门【防控不可放松！国内多地室内景点、娱乐场所再次暂停开放. 中国新闻网，2020-03-30】。没有说明理由。“疫情二次爆发”成为热议话题。3月26日李克强总理主持召开中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议时强调“要高度重视防治无症状感染者”【李克强：要高度重视防治无症状感染者. 中国政府网，2020-03-27】，3月28日河南在30天后再现本地新增确诊病例，更让“无症状感染者”成为关注焦点【河南省漯河市28日新增1例新冠肺炎本地确诊病例 涉及无症状感染者. 央广网，2020-03-30】。

到国家卫生健康委员会（卫健委）网站“规范性文件”查，有《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》第二版、第三版和第四版。“无症状感染者”出现在1月28日第三版，在“病例发现”中增加了轻症病例和无症状感染者。

  • “无症状感染者”定义：无临床症状，呼吸道标本新型冠状病毒病原学检测阳性。
  • 病例分类：病例（疑似病例和确诊病例）和感染者（轻症病例和无症状感染者）。
  • 文件解读称：将“感染者”纳入病例报告及管理，切合目前的防控整体策略……要求“对疑似病例、确诊病例、轻症病例和无症状感染者”的密切接触者进行隔离观察，提高了排查的敏感性，有效防止疫情蔓延和输出。【解读《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》. 国家卫生健康委员会，2020-01-28】
  • 2月7日第四版，开始就说明“无症状感染者也可能成为传染源”。将原分类为“感染者”的轻症改入“病例”（确诊病例）；强调无症状感染者原则上应采取集中隔离医学观察。【解读《新型冠状病毒肺炎防控方案（第四版）》. 国家卫生健康委员会，2020-02-07】

也就是说，卫健委在2月7日明确“无症状感染者”会传染！1月28日就要求将“感染者”纳入病例上报，不但要求对无症状感染者采取隔离措施，其密切接触者也同样要隔离——实际上与疑似和确诊病例同样对待，至少这点是可以放心的。

同时也知道，目前已发现的无症状感染者数量是已知的，只是在国家及各地的“疫情通报”中并未公布。只查到在要求上报之初，上海没有无症状感染者。【上海：目前没有无症状感染者 将继续跟踪无湖北接触史病例. 新华社，2020-01-30】

现在的问题是，为什么不通报这个已知数据？大概也属于一贯的所谓“内紧外松”政策。现在大家都在关注这个问题，是不是可以公布呢？

（2020-3-31 update: 回应来得很快！国家卫健委疾控局局长常继乐表示，“从4月1日起，将在每日疫情通报中公布无症状感染者的报告、转归和管理情况。”“截至2020年3月30日24时，中国接受医学观察的无症状感染者为1541例，其中境外输入205例。”【重要！无症状感染者也要每天通报了，未来这么预防. 中国新闻网，2020年03月31日】我的理解，1541是3月30日正在隔离的人数（如果是累计，则无症状感染者仅占1.8%）。以境外输入数据计算，截止3月30日共723例，无症状感染者205例，则无症状感染者占所有病例比例=205/(205+723)=22.6%。考虑到境外输入已有约1个月，其中很多无症状感染者已经超过14天隔离期而不在205例之内，则实际比例估计超过30%——或者说，每7个确诊病例对应4个无症状感染者！）

（2020-4-2 update：根据卫健委通报，3月31日新增确诊病例36例，新增无症状感染者130例【截至3月31日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况】。以此数值做简单计算，无症状感染者为确诊病例的3.6倍，换言之，核酸检测阳性者中，无症状者比例=130/(130+36)=78%，很惊人的数字，比下述报道中所有数据都高得多！众多“无症状感染者”被发现，当由于目前所有入境者都要求做检测。）

数字没有公布，就只能推测。无症状感染者到底有多少？“资料显示，发现无症状感染者主要有四种途径：一是对新冠肺炎病例的密切接触者医学观察期间的主动检测；二是聚集性疫情调查中开展的主动检测；三是新冠肺炎病例的传染源追踪过程中对暴露人群的主动检测，四是对部分有新冠肺炎病例持续传播地区的旅行史和居住史人员的主动检测。”【李克强：要高度重视防治无症状感染者. 中国政府网，2020-03-27】因此没发现的恐怕占极大比例，总数自然也无从知道。第一财经介绍了多项相关研究【童兰. 无症状感染比例有多大？多项研究透露“冰山一角”. 第一财经，2020-03-23】，以下摘录一些差异极大的数据：

  • 3月22日，《南华早报》援引一份中国内部数据显示，约三分之一新冠确诊患者可能没有表现出症状。在这份截至2月底的接受检测人群的报告中，有超过4.3万检测呈阳性的患者属于无症状感染者，他们未被纳入确诊病例的统计中，但是接受了隔离和检测。彼时中国宣布的确诊新冠病例约为8万。【本段证实了存在“内部数据”，不过在第一财经网站已删除，摘自新浪的相同题名转载】
  • 2月24日，中国疾病预防控制中心的流行病学家在《美国医学会杂志》网络版上发表的一篇论文中写道，截至2月11日，在44672例确诊病例中，有889名无症状患者。【2%。实际889名不在44672例中，参见：中国疾控中心发布新冠肺炎流行病学特征分析报告. 慢性病防控与健康[官方微信公众号]，2020-02-19】
  • 根据世界卫生组织（WHO）国际代表团在中国访问后发布的一份报告估计，无症状感染者占病例总数的1%至3%，并称无症状感染“非常罕见”。【应该是中国向WHO提供的数据】
  • 今年2月，北海道大学流行病学家西村浩史领导的一组日本专家在一封给《国际传染病杂志》写的信中指出了发病率统计，可能忽略了相当一部分漏检的病例。西村的研究显示，从中国疫情暴发地武汉撤离的确诊日本患者中，有高达30.8%比例的患者从未出现症状。
  • 钻石公主号游轮的样本可能提供了更接近于现实的数据。在对邮轮上的3711名乘客和船员的反复测试和密切监视后，亚特兰大乔治亚州立大学数学流行病学家杰勒多·考尔（Gerardo Chowell）教授3月12日在学术期刊《Eurosurveillance》杂志上发表研究显示，钻石公主号上约700名感染者中，约有18%从未出现症状。【贺梨萍. 新冠感染中无症状者比例是多少？钻石公主号答案是17.9%. 澎湃新闻，2020-03-10】
  • 韩国疾控中心在3月16日的新闻发布会上透露，截至上周三，韩国已对所有确诊病例的密切接触者进行了近30万次检测，报告了超过20%在出院前仍无症状的感染病例，这一数据与《南华早报》所获得的中国官方文件的数据一致性最高。
  • 3月20日《自然》（Nature）新闻网站上刊登了一篇题为《隐蔽的新冠感染可能播下暴发的种子》（Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks ）的文章，引用考尔教授的研究称30%-60%的新冠感染者无症状或者症状轻微。文章指出，传播病毒的能力并不低，这些隐性感染者为疫情在全球的暴发播下种子。
  • 亚特兰大乔治亚州立大学的考尔教授表示：“通过假设建立的模型可能高估了传播率，夸大了症状轻微或无症状的感染数量。但计算结果差距不会很大。” 考尔教授综合几项研究结果预估，无症状或轻微的病例总共约占所有感染的40-50%。
  • 一项尚未发表的研究正在对无症状感染者的传染性提供线索。德克萨斯大学奥斯汀分校的科学家正在进行的另一项研究估计，在他们研究的中国93个城市的450个病例中，无症状感染者导致的病毒传染约占10%。他们的发现正在等待发表在《新发传染病》（Emerging Infectious Diseases）杂志上。
  • 广东省疾控中心3月19日发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的文章表明，有感染者从未表现出症状，但是检测显示其所释放的病毒量与出现症状的患者相当。

看起来，近乎全样本检测的钻石公主号18%和所有密切接触者检测的韩国20%比较靠谱。

上文称“世卫组织的指南，将所有检测呈阳性的人归为确诊病例，无论他们是否出现症状”。也就是说，中国的病例数据报低了（如果加上一定比例如20%的无症状感染者，当有10万之数）。上文又称“中国在2月7日改变了其分类指南，只将那些有症状的患者作为确诊病例”，应该是不确的。按目前所见三个版本的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》，确诊病例都要求流行病学史+临床表现+病毒检测，没有症状（临床表现）算“病例”但不是“确诊病例”。

  • 总之：无症状感染者一直参照疑似/确诊病例进行隔离；无症状感染者有传染性、并且其传染性可能不低于确诊病例；因为无症状、很可能未被发现，一般人有很大可能无意中接触无症状感染者。
  • 结论：不认真防护，一旦疫情蔓延，被感染是大概率事件。因此需要戴口罩（要求病人戴口罩？病人不知道自己是病人）、洗手20秒（唱“祝你生日快乐”2篇），直到疫苗出现，或者被感染——产生免疫力或抗不过去结束。
  • 问题：面临二次爆发可能，是不是应该趁现在医疗资源充足，早感染早治疗呢？根据上述“中国疾控中心发布新冠肺炎流行病学特征分析报告”数据，39岁以下病死率0.2%，40-49岁0.4%，50-59岁1.3%，60-69岁3.6%，70-79岁8.0%，80岁以上14.8%——自己已然不年轻，又与高龄者同住，显然不能冒这个险。

也有好的预测。以色列诺贝尔奖获得者、斯坦福大学生物物理学家迈克尔·莱维特（Michael Levitt）认为，大多数人对冠状病毒是自然免疫的。他以钻石公主号为例，这艘邮轮代表了病毒感染的最理想情况，一个完全的封闭空间，有着巨大的公共区域，配备中央空调，人口密度等于将所有以色列人塞入30平方公里的封闭区域里，而且人群以易感的老人为主。“即使以这样的极端情况，船上也只有20%的被感染”。【诺贝尔奖得主预言全球疫情将很快终结. 有槽[微信公众号]，2020-3-24】钻石公主号共3711名乘客和船员，检测出阳性712例，感染率19.2%（换言之，81%的人未被感染）——不知道有没有人分析过感染者和未感染者在邮轮所住舱位等是否有差异？

新冠肺炎遗体解剖的全国首例和世界首例

2月16日，中央电视台新闻中心新媒体官方帐号发布消息，称全国首例新冠肺炎遗体解剖于当日完成。消息全文如下：突破！全国第一例、第二例由遗体解剖获得的新冠肺炎病理今日被送检（央视新闻,2020-02-16）

（照片）病理解剖实施团队成员、上海第一批援鄂医疗队领队、上海市第一人民医院副院长郑军华接受央视新闻记者采访
在国家法律政策允许下，并征得患者家属同意，2月16日凌晨3时许，全国第1例新冠肺炎逝世患者的遗体解剖工作在武汉金银潭医院完成，并成功拿到新冠肺炎病理。在同一日18点45分，全国第2例新冠肺炎逝世患者的遗体解剖工作也在金银潭医院顺利完成，这两具解剖病理目前已被送检。由解剖获得的新冠肺炎病理，对于探索新冠肺炎患者临床的病理改变、疾病机制等有重大帮助，并能从根本上寻找新冠肺炎的致病性、致死性，给未来临床治疗危重症患者提供依据。（总台央视记者 王宇）

2月18日，钛媒体对此次医学解剖的意义作了详细深入的介绍【学术头条. 全国首例、第二例新冠患者遗体解剖工作的意义是什么？. 钛媒体,2020-02-18】

文中参与此次工作的华中科技大学同济医学院法医刘良教授称自己“从1月22号开始不停呼吁对新冠肺炎致死的遗体解剖，但是推动起来太难了”，卫健委的批准2月15日才口头通知到重点医院。“目前，这两具遗体解剖病理已被送检，预计10日内可得到病理报告“。

同一天，著名的《柳叶刀》杂志发表案例报告 Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome ( The Lancet, 2020-2-18. DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X )，通信作者为Jingmin Zhao和Fu-Sheng Wang。专业社区全文翻译此文，标题为“全世界首例新冠肺炎病理解剖结果”（医学解剖; 转载：丁香园论坛,2020-2-19），并加“导读”：

2月17日，The Lancet发表了解放军总医院第五医学中心(302医院)王福生院士团队的病例报告。该团队在1月27日对一例新冠肺炎死亡患者进行了病理解剖。这是全世界有文献记录的首例对新冠肺炎死亡患者的病理解剖。

央视报道的2月16日“全国首例”晚了“世界首例”整整20天，而世界首例并非发生在境外，从文章看当在北京。央视报道称，“由解剖获得的新冠肺炎病理，对于探索新冠肺炎患者临床的病理改变、疾病机制等有重大帮助，并能从根本上寻找新冠肺炎的致病性、致死性，给未来临床治疗危重症患者提供依据”。而以院士领衔的解放军医院团队，完成解剖后20天在外刊发文，期间既没有向国内同行透露、也没有及时向此次疫情的重要治疗机构武汉金银潭医院通报？金银潭医院和刘良教授团队显然直到完成二例解剖之时，仍不知道302医院的领先工作。

上次国家疾控中心主任高福院士领衔在外刊发文分析新冠病例，被喷关心发文不关注治疗等等，这次几乎没有看到质疑王福生院士的言论。一方面可能经过上次启蒙普及，大家知道了科研与医疗各司其职、各有侧重，另一方面恐怕是涉及PLA有所忌惮，甚至就是被闷（河蟹）掉了——有那么多眼睛雪亮、宅家无所事事的网友，无论如何关注到此事的人不会是少数。

中国图像志索引典：博物馆藏品的标引与查找工具

在数字人文微信群中潜水，常看到各种新鲜内容。最近看到这个：

“典藏”微信公众号文：V&A出品——“中国图像志索引典”/ 林逸欣【原载《典藏·古美术》中国版2019年10月刊。原题：搜词寻像·以图证史：V&A 博物馆“中国图像志索引典”项目】
中国图像志索引典是“受到英国政府数字、文化、传媒和体育部（DCMS）赞助的CIT项目，是在该馆（英国维多利亚与艾伯特博物馆）亚洲部内执行，始于2016年，为期三年，主持总监为馆方中国艺术资深研究员张弘星，成员目前包括高瑾和林逸欣。CIT项目汇集汉学、艺术史与信息研究，是欧美学界首次针对中国艺术进行图像志主题分类的方案。其旨在创建一套标注准则，为博物馆、图书馆与文献库的专业人士提供标准词汇，从而提升馆藏文物编目的质量和准确性，并促进数字图像跨收藏的信息获取及相互操作。同时，一个使用CIT 索引典标注的精品图像库，也将会对外公开展示。”“此数据库是一种动态且开放的研究工具，集合跨机构图像检索平台、图像志辞典及图像志标引规范的综合特色，让广大用户群体能在各个艺术品间探索内容与联系。作为开放存取的数据内容，CIT项目将于2019年秋季上线，可供民众浏览和检索。”

中国图像志索引典 Chinese Iconography Thesaurus (CIT) 

图像志（Iconography）对我来说是新概念，查得大意为：对图像进行描述、分类——可以认为是图像层面与文献层面的编目（描述与标引）对应的概念。而索引典（Thesaurus）即叙词表——也就是用于图像（主题）标引的受控词表了。
网站已经上线，分为两个部分：

其一，检索并浏览中国图像志索引典（CIT），为分层浏览的受控词表，包括7大类：自然界、人类、社会与文化、宗教、神话与传说、历史与地理、文学作品。当前收录词汇约11000个。收录词显示对应的英语，以及义类词（同义/近义）。
看大类没什么感觉，浏览到下层能体会到“中国特色”（据介绍多至9层）。比如“人类”下有魂魄，欲望（其下兴趣，下分：真趣、清兴、逸兴、野兴、静趣、景趣），学行（下分：雅、逸、坚贞、高节、高洁、恩惠、感谢、守拙、制宜），人物品类（下分：圣人、贤人、名人、君子、高士、英雄、侠女、列女）。
中国特色而外，图像特征也很突出。比如人类——人体——姿势——手与臂——执持（下分：提灯、杖策、秉烛、持帚、持矛、执笔、持卷）。一般词表恐怕不会收录这类词。图像标引这些词，确实有助于研究与查找。

其二，搜索示例图像和收藏机构。目前包含三家收藏机构英国维多利亚与艾伯特博物馆、纽约大都会艺术博物馆与台北故宫博物院的精选藏品，图档2672个。作品以绘画为主，也包括少量具有纹饰图案的陶瓷、雕塑和织品。
查找图像可以按索引典“浏览”，也可以输入关键词搜索（如“萱草”，“女子+坐”），然后再按侧栏提示的“标引词”缩小查找范围，相当好用。
不过图少词多，有些词汇没有结果（如“魂”“魄”），只能期待收录更多藏品。
侧栏“检索内容”显示当前检索条件，多个条件可以构成逻辑表达式（保留、必含、包括、去除），精确查找。
详细结果页有图像，可进行一定操作（放大缩小、转向、全屏），没有详细的元数据。由“原始出处”按钮可到三家收藏机构网站看详细信息。
对于博物馆、美术馆的海量藏品来说，适用的词表重要，对这些藏品根据词表进行深度标引更重要。期望更多藏品应用“图像志”方法，以方便多角度查找利用与分析。
PS，发现的中国图像志索引典网站问题：
搜索的“参考链接”（无效，显示：Alas, nothing found. Try changing your query；感觉是汉字编码问题）
图片的“永久链接”（无效，显示：The item you tried to access was not found；需要在URL后面加上“/cit”）